ENFOQUES DE LA
PSICOTERAPIA : CONDUCTAL Y COGNITIVO
Psicoterapia: Enfoques Conductual y
Cognitivo: La terapia conductual se desarrolló originalmente en gran
medida, como una reacción contra la práctica del psicoanálisis. Los
psicólogos sintieron que el psicoanálisis carecía de base empírica y
que su eficacia no estaba garantizada. En esos primeros años no
había aprecio entre los psicoanalistas y los terapeutas
conductuales. En el siguiente artículo daremos una breve descripción
del enfoque conductual y cognitivo de la psicoterapia
Desde la década de 1920, cuando Pavlov y
Watson demostraron el poder del condicionamiento para afectar la
conducta, se observó un incremento estable en el uso de
procedimientos basados en el aprendizaje desarrollados para reducir
los niveles de incomodidad emocional de los pacientes y eliminar sus
conductas inadaptadas. Como se verá más adelante, las primeras
aproximaciones a la terapia conductual, o modificación de conducta
como se le conocía por entonces, negaban por completo la importancia
de las cogniciones en el proceso de mejoramiento clínico. Las
cogniciones no eran directamente observables y no podían medirse de
manera confiable; en consecuencia, los defensores de la terapia
conductual sentían que un énfasis en las cogniciones era irrelevante
para una ciencia del cambio conductual. Sin embargo, en la década de
1970 trajo los inicios de un cambio radical en esta posición. Los
psicólogos empezaron a integrar procedimientos cognitivos con las
técnicas conductuales en la práctica de lo que llegó a conocerse
como terapia cognitivo-conductual.
FUNDAMENTOS HISTÓRICOS DE LA TERAPIA CONDUCTUAL
La práctica de la terapia conductual guarda una estrecha vinculación
con los principios de la teoría del aprendizaje. En otro capítulo se
describió el desarrollo de la teoría del aprendizaje, empezando con
las observaciones del fisiólogo ruso Ivan Pavlov de que los perros
aprendían a salivar en anticipación de la comida, una respuesta a la
cual se refirió como reflejo condicionado. El trabajo de Pavlov se
perfeccionó y difundió en Estados Unidos gracias al Psicólogo John
Watson. Watson trabajaba para determinar los principios del
aprendizaje, concentrándose sobre todo en la conducta manifiesta y
observable. Watson creía que la gente nace con tres emociones
básicas: temor, ira y amor. Sin embargo, también reconocía que había
grandes diferencias entre la gente en los estímulos que provocan
esas emociones. Para explicar esta variabilidad en la respuesta
emocional, Watson planteó que las personas aprenden diferentes
asociaciones estímulo-respuesta a través del condicionamiento.
El experimento de Watson y Rayner fue la primera demostración
empírica de que las emociones pueden aprenderse, este experimento
fue también la primera demostración de laboratorio de una "neurosis
experimental" en un ser humano: la adquisición de ansiedad en
respuesta a un estímulo que no representa una amenaza real para el
individuo.
Watson quería ser capaz de aplicar los principios del aprendizaje y
el condicionamiento a la modificación de conductas o problemas
inadaptadas. A pesar de la relevancia de la investigación de Watson
con el pequeño Alberto y Peter fueron estudios de caso; es decir,
ejemplos interesantes de cómo las emociones pueden aprenderse y
modificarse gracias al condicionamiento asociativo. Los estudios de
Watson plantaron las semillas para el desarrollo de intervenciones
subsecuentes basadas en los principios del condicionamiento. En 1983
O.H. Howrer y W. M. Mowrer, describieron una conceptualización de la
enuresis nocturna como un fracaso del niño para responder a la
distensión de la vejiga despertándose y contrayendo el esfínter.
Informaron del uso de un procedimiento conductual de control de
esfínteres para tratar la enuresis en los niños. Se colocó en la
cama del niño un cojín conectado a un timbre, y el timbre sonaba
cada vez que el cojín se humedecía. Después de varios ensayos con
este procedimiento, en niño asoció la distinción de la vejiga con la
contracción del esfínter y se impidió la enuresis.
TERAPIA CONDUCTUAL
Todas las formas de terapia conductual se concentran en gran medida
en ofrecer experiencias de aprendizaje diseñadas para cambiar las
conductas inadaptadas del paciente. Los siguientes cinco principios
son los que representan el cimiento más fuerte sobre el que se
construyen las terapias conductuales:
Metas
Dado el énfasis puesto por la terapia conductual en las conductas
inadaptadas del paciente, una meta general importante de esta forma
de psicoterapia es reducir o eliminar las conductas problema del
paciente e incrementar la frecuencia de conductas más adaptadas. Las
metas de la terapia conductual, por lo general, serán claras y
específicas. Además, los terapeutas conductuales trabajan de manera
activa y en colaboración con sus pacientes en la planeación de las
metas de la terapia y en la ejecución de los procedimientos
diseñados para alcanzar esas metas. Buena parte del trabajo en la
terapia conductual ocurre fuera de la oficina del terapeuta, sea que
la terapia se realice directamente en el ambiente del paciente o
mediante la asignación de tareas realizadas por el paciente entre
sesiones.
Capacitación y supervisión
A diferencia de los psicoanalistas, a los terapeutas conductuales no
se les pide que se sometan a terapia. La terapia conductual, como se
ha señalado. Es un enfoque psicoterapéutico fuertemente empírico
baso, con firmeza, en los principios del aprendizaje. Por ende, los
terapeutas conductuales deben conocer con profundidad las
principales teorías del aprendizaje, incluyendo el condicionamiento
clásico y operante y la teoría del aprendizaje social. La gran
importancia concebida a la conducta manifiesta y al cambio
conductual también se extiende a la supervisión en la terapia
conductual. Por ello, no es sorprendente que los terapeutas
conductuales bajo supervisión sean observados con frecuencia por sus
supervisores cuando conducen la terapia y sean calificados en
escalas que evalúan sus habilidades y su progreso como terapeutas
conductuales.
La importancia de la evaluación en la terapia conductual
La relación entre la evaluación y la terapia es más fuerte para las
terapias de orientación conductual que para cualquier otro enfoque
psicoterapéutico, incluyendo el psicoanálisis y las terapias
fenomenológicas. Debe subrayarse, que, desde una óptica conductual,
la evaluación presenta profundas implicaciones para la terapia.
Mueser y Liberman (1995) bosquejaron un enfoque conductual de la
evaluación y la terapia que describe la interdependencia de esas dos
tareas. Estos investigadores advierten la importancia de identificar
la conducta o conductas problema de manera tan objetiva y precisa
como sea posible utilizando una variedad de procedimientos de
evaluación que incluyen cuestionarios de autorreporte, entrevistas
estructuradas, autosupervisión y observación conductual.
Métodos
Los terapeutas conductuales disponen de una amplia variedad de
técnicas para enseñar o incrementar las conductas adaptadas y
eliminar las conductas desadaptadas. Debido al gran número de
técnicas disponibles para cambiar la conducta, es tentador
considerar la terapia conductual como una simple colección o arsenal
de procedimientos.
APLICACIONES DE LA TERAPIA CONDUCTUAL A PROBLEMAS ESPECÍFICOS
Procedimientos para reducir el temor
A partir de los estudios epidemiológicos recientes, se sabe que los
temores y las fobias se encuentran entre las formas más comunes de
malestar psicológico. Los temores también pueden aprenderse en forma
indirecta, por medio de la observación. La mayor parte de los
enfoques conductuales a la reducción del temor implican algún tipo
de exposición del paciente al estímulo temido. En ocasiones esta
exposición se realiza utilizando la imaginación del paciente; es
decir, se instruye al paciente para que se imagine poniéndose en
contacto con el objeto o situación temidos. En otras ocasiones la
exposición es real, o en vivo, situación donde el individuo enfrenta
en realidad el objetivo de su temor.
Desensibilización sistemática
La desensibilización sistemática es uno de los procedimientos
conductuales más estudiados y de mayor aplicación para la reducción
de temores y fobias. Por lo general se utiliza cuando un paciente
tiene las habilidades para involucrarse en conductas apropiadas o
adaptadas, pero en lugar de ello, evita el estímulo o situación
temidos. La desensibilización sistemática se encuentra entre las
técnicas conductuales diseñadas para reducir la ansiedad en humanos
que primero se definieron y probaron con claridad. Hay tres pasos
distintos en la desensibilización sistemática. Primero, como el
paciente no puede estar ansioso cuando se encuentra relajado, se le
entrena en una o más técnicas específicas de relajación. La segunda
etapa supone la elaboración de una jerarquía de ansiedad y el paso
final es realmente el corazón de este procedimiento: el apareamiento
sucesivo de la relajación con cada uno de los estímulos en la
jerarquía de ansiedad del paciente.
Tratamientos de exposición
Como sucede con muchos procedimientos en la terapia conductual, los
tratamientos de exposición tienen sus raíces en los modelos animales
de psicopatología. La terapia conductual para los temores y las
fobias a menudo puede implicar la exposición de objetos temidos. La
terapia implosiva pretende extinguir la respuesta de temor
exponiendo a los individuos ansiosos a las situaciones causantes de
temor y obligándolos a permanecer en esas situaciones hasta que la
activación se reduce o elimina.
Una variante de la terapia implosiva, conocida como prevención de
respuesta, se ha usado con éxito en el tratamiento del trastorno
obsesivo-compulsivo. Los pacientes con este trastorno se
caracterizan por tener pensamientos y conductas no deseadas y que no
pueden detener. En la prevención de respuesta se expone a los
pacientes a los estímulos que producen sus pensamientos obsesivos,
pero se les impide realizar la conducta compulsiva utilizada para
reducir la ansiedad asociada con los estímulos.
Dificultades en el funcionamiento social
Habilidades sociales y capacitación asertiva Los terapeutas
conductuales han utilizado la capacitación en habilidades sociales
para tratar trastornos caracterizados por dificultades en el
funcionamiento social o interpersonal. En las dos décadas pasadas,
una gran cantidad de publicación de investigación psicológica ha
demostrado una asociación consistente entre el funcionamiento social
problemático y la psicopatología, por lo general depresión y
ansiedad, pero también fobia social y esquizofrenia. Muchos
investigadores han interpretado que esos hallazgos muestran que la
gente con esas formas particulares de psicopatología son deficientes
en sus habilidades sociales.
Los terapeutas conductuales utilizan varios procedimientos para
ayudar a un paciente a adquirir mayores habilidades sociales o ser
más asertivo. Los programas más efectivos para la capacitación de
las habilidades sociales incluyen muchos de los siguientes
componentes:
Manejo de contingencias
El manejo de contingencias es un término general usado para
describir una clase de procedimientos basados en los principios del
condicionamiento operante que cambian la conducta controlando sus
consecuencias.
Moldeamiento
Dicho de la manera más simple, el concepto de fortalecimiento de una
conducta por medio de reforzamiento requiere que la conducta se
emita primero, y luego se le refuerza. Sin embargo, en la práctica
el proceso no es tan simple, pues hay muchas conductas que no se
emiten de forma espontánea. En esos casos las conductas deseadas no
son susceptibles de reforzamiento porque no ocurren naturalmente;
por eso, se utiliza el moldeamiento para desarrollar una conducta
final reforzando acercamientos sucesivos, o pasos graduales a la
meta final. Al principio, se refuerzan las conductas que representan
el primer paso hacia la exhibición de la conducta deseada, y luego
se eleva de manera gradual el estándar de lo que representa una
conducta reforzable, hasta que el individuo emite la conducta final
deseada.
Contrato de contingencias
El contrato de contigencias, por lo general, supone elaborar y
firmar un acuerdo formal que describe con exactitud las conductas
que se esperan de cada participante y las consecuencias precisas de
las conductas. Los contratos de contingencias pueden establecerse
entre el terapeuta y el paciente, describiendo con detalle las
conductas objetivo y las consecuencias de realizarlo o no hacerlo.
Reducción de las conductas no deseadas: condicionamiento aversivo.
La meta del condicionamiento aversivo es reducir la ocurrencia de
conductas indeseables, como beber, fumar o comer en exceso, mediante
el apareamiento de la conducta con un estímulo nocivo. De este modo,
una conducta que al principio se asociaba con el placer o
recompensa, se condiciona para que se asocie, en cambio, con
emociones y sentimientos negativos, como la ansiedad y la náusea.
Como puede inferirse, esos procedimientos a menudo son desagradables
y pueden incluir químicos nocivos o descargas eléctricas. Con mayor
frecuencia, el condicionamiento aversivo se emplea para eliminar
conductas adictivas o destructivas.
TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL
Modelamiento
Albert Bandura fue pionero tanto en el uso terapéutico del
modelamiento, o aprendizaje por observación, para tratar temores y
fobias, como en la enseñanza de habilidades y conductas positivas.
Bandura observó que el modelamiento puede emplearse para facilitar o
inhibir la expresión de conducta que los individuos ya pueden
realizar. El modelamiento permite que las conductas más complejas se
aprendan con relativa rapidez por medio de la observación.
La transición a la terapia cognitiva
La teoría y los resultados de aprendizaje por observación de Bandura
ofrecieron la base para integraciones subsecuentes de los aspectos
cognitivos y conductuales de la terapia. El libro de Michael Mahoney
publicado en 1974, Cognition and Behavior Modification, y el volumen
de Donald Meichenbaum publicado en 1977, Cognitive-Behavior
Modification: An Integrative Approach, desarrollaron aún más el
papel de la cognición como mediadora del cambio en la terapia
conductual y fortalecieron la práctica de la terapia cognitvo-conductual.
Casi al mismo tiempo, Albert Ellis y Aaron Beck perfeccionaban su
modelo de terapias para trastornos emocionales que no sólo incluían
un fuerte componente cognitivo sino que, más importante, resaltaban
las cogniciones disfuncionales, o patrones problemáticos de
pensamiento, como causa directa de malestar psicológico y como un
punto crucial para producir el cambio terapéutico.
TERAPIA COGNITIVA
Tanto la terapia racional emotiva de Albert Ellis como la terapia
cognitiva de Aaron Beck han causado una profunda influencia en la
práctica de la psicología clínica. Con base en su visión del papel
central de las cogniciones en la contribución a los problemas en las
emociones y conductas, Ellis y Becj desarrollaron intervenciones
terapéuticas con el propósito de cambiar la forma cómo piensa la
gente para mejorar su funcionamiento emocional y conductual.
Terapia racional emotiva de Ellis
Ellis formuló lo que llegó a conocerse como la teoría A-B-C de la
conducta disfuncional. Contrario a la visión prevaleciente en la
época, Ellos argumentaba que los acontecimientos estresantes de la
vida, conocidos como eventos activadores (A) no causan
psicopatología o consecuencias emocionales (C) como la depresión y
la ansiedad. En lugar de eso, Ellis afirma que son las creencias
irracionales (B) o interpretaciones poco realistas de las personas
acerca de los acontecimientos en sus vidas lo que las lleva a
deprimirse o ser ansiosas, Ellis cree que cuando una persona
experiemnta un acontecimiento negativo o desagradable tiene
creencias lógicas y racionales acerca de ese hecho; sin embargo,
también se involucra "automáticamente" en una serie de creencias
irracionales o disfuncionales acerca del suceso.
Terapia cognitiva de Beck
Beck elaboró la terapia cognitiva a partir de su experiencia clínica
con pacientes deprimidos. Las observaciones de Beck de que los
sueños de los pacientes deprimidos estaban repletos de contenido
negativos juegan un papel central en el inicio y curso de la
depresión. Postuló que las personas deprimidas tienen una visión
negativa de sí mismas y del mundo y que no tienen esperanzas acerca
del futuro. Beck propuso, además, que las personas deprimidas
desarrollan esquemas cognitivos negativos, o estructuras por medio
de las cuales perciben e interpretan sus experiencias.
Terapia cognitiva para la depresión y la ansiedad
Con base en sus formulaciones teóricas, Beck desarrolló la terapia
cognitiva como una forma de tratamiento de la depresión y la
ansiedad. La terapia cognitiva se concentra sobre todo en la
identificación o cogniciones distorsionadas con la creencia de que
esos cambios llevarán a una reducción en los síntomas de malestar.
Sin embargo, los terapeutas cognitivos también pueden asignar tareas
conductuales a los pacientes y darles capacitación en habilidades de
solución de problemas. La terapia cognitiva es de tiempo limitado,
rara vez excede de 30 sesiones y por lo general, emplea de 15 a 25
sesiones.
En las primeras sesiones de la terapia cognitiva, el terapeuta
explica al cliente la teoría cognitiva de los trastornos
emocionales, destacando la forma en que las cogniciones negativas
contribuyen al malestar. Las sesiones intermedias de la terapia
cognitiva se dedican a ayudar al cliente a la identificación y
modificación de las creencias básicas subyacentes que lo llevan a
tener pensamientos negativos. En las sesiones finales de la terapia
cognitiva, el terapeuta tiene dos metas importantes. Primero,
trabaja con el cliente para consolidar las ganancias que este ya ha
conseguido en la terapia. Segundo, debido a que muchos trastornos
emocionales, como la depresión y la ansiedad, muestran una alta tasa
de recurrencia o recaída, en las últimas sesiones de la terapia
cognitiva el terapeuta se concentra en tratar de prevenir la
recurrencia del trastorno.
Evaluación de la terapia cognitiva
Barber y Muenz hallaron que los pacientes caracterizados por
conductas de evitación en las relaciones presentan mejores
resultados en la terapia cognitiva que en la psicoterapia
interpersonal, mientras que los pacientes con un estilo más obsesivo
muestran el patrón opuesto de respuesta. Finalmente, es importante
señalar aquí que se ha encontrado que la terapia cognitiva es
efectiva en el tratamiento de trastornos distintos a la depresión.
En su revisión reciente de psicoterapias para adultos con apoyo
empírico, DeRubeis y CritsChristoph adivirtieron que la terapia
cognitiva se ha usado con éxito en el tratamiento de los siguientes
trastornos: el de ansiedad generalizada, el obsesivo-compulsivo y el
de angustia. También existen cada vez más textos que documentan la
efectividad de la terapia cognitiva en el tratamiento de trastornos
alimentarios como la bulimia y la anorexia nerviosa.
Además de los estudios que demuestran la efectividad de terapia
cognitiva en el tratamiento de varias formas de terapia cognitiva en
el tratamiento de varias formas de psicopatología de adultos, está
creciendo con rapidez la literatura que refleja que la terapia
cognitiva también es efectiva en el tratamiento de trastornos
emocionales en niños.
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Fuente
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